- This topic is empty.
-
Posts
-
Gunnar Ågren, avgående generaldirektör på Folkhälsoinstitutet, kommenterar aktuella folkhälsofrågor [http://www.fhi.se/templates/Blog/Blog____9451.aspx i sin blogg]. Här ett nyligt inlägg:
Quote:Jag skall gärna erkänna att det är med lite blandade känslor jag slutar. Jobbet på Folkhälsoinstitutet har varit händelserikt, allra mest de tre senaste åren. Det är tre år sedan vi fick tillträde till våra lokaler i Östersund och fick vår första anställde på plats. Det blev inledningen till en omvälvande period. Jag skall erkänna att jag till en början inte var särskilt positiv till regeringens flyttbeslut men i praktiken innebar det att jag fick möjlighet att starta på nytt, vara med och anställa en mängd nya och mycket trevliga medarbetare och känna en stämning som i varje fall bidrog till att jag kände mig betydligt yngreAtt sluta på jobbet och gå i pension brukar innebära vissa privilegier som jag tänker utnyttja. Man brukar få tala till punkt och publiken brukar lyssna på det man säger.
Jag tänker utnyttja detta till att försöka föra ut ett antal lärdomar som jag har gjort under mitt yrkesliv, i viss mån ännu tidigare.
Den första lärdomen jag skulle vilja föra vidare är att alkoholens roll för svensk folkhälsa är svår att överskatta.
Mitt första ställningstagande i en folkhälsofråga gjorde jag 1957. Bakgrunden är följande: Två år tidigare inträffade den svenska oktoberrevolutionen, det vill säga avskaffandet av motboken.
Motbokssystemet innebar en lämplighetsprövning och en ransonering av alkoholdrycker. Dess avskaffande innebar att upplysning, opinionsbildning och vård skulle ersätta restriktioner som den viktigaste vägen att handlägga alkoholproblemen i samhället. Det svenska folket skulle lära sig att dricka ansvarsfullt. För att underlätta det ansvarsfulla tänkandet gjordes en stor satsning på information och man gav ett rejält stöd till nykterhetsrörelsen vilket innebar att SSUH, Sveriges studerande ungdoms helnykterhetsförbund, fick pengar till att åka runt i skolorna, bjuda på kaffe och smörgåsar samt visa filmer om spritens ondska och ordna diskussioner. Så också på min skola. Övermodigt gick jag dit för att sätta de dumma nykteristerna på plats, förlorade debatten och anslöt mig till skolans nykterhetsförening där jag senare blev ordförande och jag ägnade en stor del av de närmaste åren till att försöka sprida kunskap om alkohol och dess verkningar. Verkligheten gav onekligen stoff till att berätta om alkoholens skador även om det först var flera år senare jag kunde se den fulla vidden av den folkhälsokatastrof som inträffade 1955 med en kraftig ökning av självmord och andra dödsfall med relation till alkohol och en återkomst av delirium tremens och skrumplever, sjukdomar som varit medicinska rariteter i flera decennier. Ansvarskänslan visade sig vara ett dåligt motmedel mot alkoholskador. Situationen förbättrades något först sedan man gjort rejäla höjningar av alkoholskatten. Skadorna minskade dock inte utan fortsatte att öka under hela 1960-talet. Det var först under slutet av 1970-talet då man börjad föra en mer restriktiv alkoholpolitik som skadorna åter började minska ända tills EU-inträde och nya införselregler lade grunden till en ny alkoholpolitisk situation.
Eftersom många i auditoriet är födda långt efter motbokens avskaffande finns det skäl att rekapitulera några historiska fakta. Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet hade Sverige mycket allvarliga alkoholproblem, framför allt i form av ett utbrett berusningsdrickande. Samtidigt uppstod det ett mycket brett folkligt motstånd. Nykterhetsrörelsen växte sig stark och kravet på ett totalförbud fick mycket starkt stöd. Motboken kan sägas vara alkoholpolitikens historiska kompromiss, man valde en medelväg och förbjöd inte spriten med de risker för hembränning, smuggling och åtföljande kriminalitet det skulle innebära. Istället kapade man på ett effektivt sätt konsumtionstopparna och gjorde det svårt missbrukare att få tag på några större alkoholmängder. Systemet var överraskande effektivt – när motboken infördes minskade framför allt antalet våldsamma dödsfall och vid dess borttagande kom det gamla skademönstret snabbt tillbaka och drabbade dessutom allt yngre människor, särskilt efter mellanölets införande på 1960-talet då för övrigt också min gamla organisation SSUH försvann.
Efter gymnasiestudierna utbildade jag mig till läkare, valde psykiatrin och hamnade så småningom på S:t Görans sjukhus psykiatriska klinik i Stockholm. Den kliniken hade tre stora förtjänster:
- Ett psykodynamiskt synsätt som innebar att man försökte se patienterna som subjekt och inte bara mottagare av piller och man försökte förstå bakgrunden till deras symptom.
- En forskningsinriktning där man lärde sig att systematiskt följa upp de patienter som kom i kontakt med kliniken.
- Slutligen en klinikchef som konstaterade att alkoholisterna stod för en stor del av statens skatteintäkter och därför borde ha en privilegierad ställning inom vården.
Samtliga dessa tre uppfattningar, som åtminstone jag tycker är sympatiska, var då rejält avvikande från det förhärskande tänkandet inom psykiatrin, och är det tyvärr fortfarande, särskilt tanken på att alkoholister skulle ha en privilegierad ställning inom vården.
På kliniken kom jag mycket att delta i alkoholverksamheten, delvis därför att jag tyckte att den patientgruppen var trevligast att prata med och jag fick också i uppdrag följa upp vad som hände efter utskrivningen, vilket innebar åtskilliga hembesök och spännande intervjuer. Jag följde upp en grupp patienter med alkoholproblem som inte var kända hos nykterhetsnämnden och i allmänhet tillhörde samhällets mer väletablerade skikt. Jag samarbetade också med sjukhusets kirurger och följde upp en grupp patienter med bukspottskörtelinflammation som är en allvarlig och starkt alkoholrelaterad sjukdom. Efter ett antal år lämnade jag kliniken och tog jobb som socialläkare där jag fortsatte med att följa upp mina patienter i det fallet hemlösa män med alkoholproblem.
Detta att systematiskt följa upp patienter är mycket lärorikt. Det ger en ny bild av verkligheten och slår hål på många fördomar. Inom medicinen brukar många av de mest seglivade fördomarna sammanfattas under termen ”klinisk erfarenhet”, när evidensen är särskilt skakig brukar man lägga till ordet ”beprövad”.
En tidig lärdom som jag gjorde och som faktiskt överraskade mig var att alkoholister är rationellt tänkande människor men att de ofta hade stora kunskapsbrister. När jag gjorde min uppföljning visade det sig i många fall att intagningen på kliniken och de samtal vi hade haft kring sambandet mellan alkohol och deras sjukdomssymptom hade lett till att patienterna fått en ny insikt och brutit sitt missbruk. Det hade inte alltid lyckats vid första försöket men så småningom. Särskilt gällde detta patienterna med bukspottkörtelinflammation som ibland var upprörda, kanske med viss rätt, över att deras kirurgläkare inte informerat dem om att det fanns ett starkt samband mellan alkohol och akuta ofta mycket smärtsamma inflammationer i bukspottkörteln. Istället hade de sagt något diffust, i stil med att de kanske borde ta det lite försiktigt med spriten.
Den lärdom som jag skulle vilja föra vidare från denna period är att kunskap faktiskt är en viktig förutsättning för förändring
Detta också sagt i polemik mot dem som ibland underskattar betydelsen av spridande av kunskap och saklig information som en viktig del av folkhälsoarbetet. Har vi inte en hyfsad bild av omfattningen av hälsoproblem och mekanismerna bakom dessa är det svårt att få stöd för de insatser som vi vill genomföra. Om vi exempelvis vill att människor skall motionera är det bra att ha kunskap om nyttan av fysisk aktivitet. Historiskt ser vi också en stark relation mellan folkhälsoarbete och folkbildning.
Å andra sidan är kunskap visserligen en nödvändig, men inte alltid tillräcklig, förutsättning för förändring. Det finns mäktiga motkrafter.
Det som hindrade en rehabilitering var framför allt två saker, alkoholberoendet vars styrka man måste har respekt för och den sociala situationen. De ganska socialt väletablerade patienter vi hade på S:t Görans sjukhus hade ofta anhöriga som blev väldigt glada när de lade av med sitt supande, lika glada blev man på deras arbetsplatser där de i allmänhet också var välkomna tillbaka. De ensamstående missbrukare som jag senare träffade på Skarpnäcksgården, Stockholms stads största institution för hemlösa alkoholister, hade inga anhöriga som applåderade dem. Tvärtom sågs de som svikare av sina korridorgrannar när de inte ville spendera förtidspensionen på systembolaget. Varken blivande grannar eller hyresvärdar såg med någon större entusiasm på deras försök att återetablera sig på bostadsmarknaden. Väletablerade människor har ofta ett stort självförtroende som grundlagts av uppmuntrande föräldrar, bra skolbetyg och framgångar senare i livet medan hemlösa alkoholmissbrukare ofta har erfarenheter av misslyckanden och missräkningar. Denna skillnad i hur man upplever möjligheterna att påverka sin livssituation har naturligtvis en oerhörd betydelse både för sårbarheten för hälsoproblem och möjligheten att ta itu med dem.
Lärdomen från Skarpnäcksgården var bland annat insikten om den sociala situationens enorma betydelse både för att påverka svårighetsgraden av ett hälsoproblem och möjligheterna att åstadkomma en förändring
Den andra mäktiga motkraften är beroendet. Att beroendet spelar spratt är jag själv ett levande bevis på. Att ta ställning i alkohol- och narkotikafrågor hade jag inte särskilt svårt för. Mina praktiska erfarenheter på dessa områden var skäligen begränsade. När det gällde rökning däremot var det en helt annan sak. Bevisen för rökningens skadeverkningar har varit överväldigande sedan 1950-talet men trots att jag träffade åtskilliga lungcancerpatienter och till och med deltog vid deras obduktioner utvecklade jag ett mästerskap när det gällde att förtränga dessa kunskaper och fortsatte att tända min pipa. Det jag möjligen kan anföra till mitt försvar var att jag inte var ensam. Jag minns fortfarande röntgenronderna på Södersjukhuset där rökpelarna steg från läkarnas cigaretter, pipor och cigarrer samtidigt som de lyssnade på den mycket sympatiske och intellektuellt lagde röntgenöverläkarens entusiastiska beskrivning av de svaga skuggningar på röntgenplåten som indikerade en tidig lungcancer.
Det var istället politiken som räddade mig. När jag gav mig ut i valrörelsen 1979 och skulle hålla torgmöten upptäckte jag till min fasa att jag kraxade som en kråka, vilket inte gjorde något positivt intryck på de presumtiva väljarna Jag bestämde en tidpunkt, släckte min sista pipa, kraxandet minskade och valet blev en stor framgång, med ett antal nya landstingsmandat.
Samtidigt skall erkännas att jag gick igenom tre månaders kval som så småningom efterträddes av tillfredställd stolthet när den kände narkotikaläkaren Nils Bejerot, som jag hade en hel del kontakt med berättade att nikotinberoende kunde vara av samma styrka som heroinberoende. Det fanns också andra belöningar; lukt- och smaksinnet kom tillbaka och det blev åter möjligt att springa i trappor utan att bli ett vrak efteråt.
Min lärdom av några decennier som rökare blir därför:
Underskatta inte beroendets förmåga att försvåra möjligheten till rationella beslut som gäller den egna hälsan
Det är just den beroendeskapande verkan som gör att vi måste ha särskilda regelsystem kring alkohol, narkotika, tobak och för övrigt också spel där det mesta talar för att vi har en liknande problematik. När det gäller beroendeskapande produkter kan vi inte släppa marknadskrafterna fria och man bör inte tillåta starka ekonomiska intressen att tjäna pengar på människors beroende. Den som hävdar att människors individuella ansvarskänsla är ett tillräckligt skydd mot beroendeskapande produkter dömer i själva verket åtskilliga av sina medmänniskor till undergång.
Fri från nikotinets bojor och med kraftigt förbättrad kondition fortsatte jag med politiken men också med mitt professionella arbete inom socialtjänsten. Jag hamnade på förvaltningens forsknings- och utvecklingsbyrå och kom allt mer att syssla med uppföljning och utvärdering av missbrukarvård. Jag drev egen forskning framför allt när det gällde alkoholrelaterad dödlighet.
Systematisk uppföljning av behandlingsresultat är viktig. Gör man det inte är man hänvisad till anekdotiska skildringar antingen i form av solskenshistorier eller i form av berättelser om gruvliga misslyckanden och återfall. Vilken position man intar beror ibland på vilka intressen man företräder. Terapeuter berättar helt naturligt hellre om sina lyckade fall än om de misslyckade.
Verkligheten är i allmänhet mer mångsidig. En lärdom som jag gjorde är att det förvisso finns människor som tar sig ur missbruk men det är inte alltid behandlingens förtjänst. Kontakten med medmänniskor, den sociala situationen och inte minst det egna ställningstagandet spelar ofta en större roll, men visst kan behandlingen hjälpa till. Vård och behandling kan otvivelaktigt hjälpa enskilda individer men det är i allmänhet en ineffektiv metod när det gäller att handskas med samhällets stora hälsoproblem.
En sak står dock helt klar, ju tidigare man sätter in sina insatser desto bättre är det och det allra bästa är om man kan sätta in sina åtgärder innan problemen uppstår. Detta gäller i allra högsta grad beroendeområdet. För att uttrycka det i klartext – även en måttlig höjning av spritskatten eller någon annan åtgärd som verkligen minskar tillgängligheten av alkohol räddar fler levrar än Sveriges alla transplantationskirurger och bidrar till att rehabilitera fler alkoholister än Sveriges alla behandlingshem. Detta kan utsträckas också till andra hälsoproblem. Ibland blir jämförelserna nästan löjligt övertydliga som när det gäller satsningar på bättre kost och fysisk aktivitet jämfört med fetmakirurgi.
Man kan utsträcka detta till att konstatera att generella förebyggande insatser på samhällsnivå är effektivare än insatser på individnivå och dessa har i sin tur större verkan än det man gör då problemen redan uppstått.
Egentligen är det dessa lärdomar som är hela grunden för folkhälsoarbetet. Tyvärr har denna ganska självklara kunskap alltid haft svårt att tränga igenom. Behandlingsinsatser kvarlämnar tacksamma patienter medan däremot råd om ett mer hälsosamt liv eller i ännu högre grad strukturella åtgärder som hastighetsbegränsningar eller höga alkoholskatter inte är lika populära.
Det är bättre (och kostnadseffektivare) att förebygga än att ingripa i efterhand
Detta kan sägas vara en högsta grad positiv lärdom som kom att bestämma mitt fortsatta vägval och egentligen är det folkhälsoarbetets grundbult. På alkoholområdet kom jag alltmer att plädera för förebyggande insatser och inom landstingspolitiken kom jag allt mer att engagera mig i folkhälsoarbetet som började ta form på 1980-talet.
1988 fick jag min stora chans. Efter valet på hösten det året vaknade jag på morgonen efter valdagen och upptäckte till min överraskning att landstingsvalet, som räknades så sent att vi inte fick vara med på valvakan, hade resulterat i att Vänstern, Miljöpartiet och Socialdemokraterna tillsammans hade fått majoritet i Stockholms läns landsting.
I de förhandlingar som följde satsade jag min energi på att få inflytande över landstingets folkhälsoarbete, jag blev ordförande i det som på den tiden kallades länshälsokommittén som dessutom fick väsentligt utökade ekonomiska resurser. Det blev på många sätt en lyckosam period. Intresset för förebyggande arbete och folkhälsofrågor var i växande. Tyvärr avbröts arbetet av valet 1991 som inte gick särskilt bra vilket mer berodde på storpolitiken än på opposition mot folkhälsoarbetet. Tre år senare kom den gamla majoriteten tillbaka och 1994 blev jag folkhälsolandstingsråd och folkhälsoarbetet tillfördes återigen kraftigt utökade resurser.
Arbetet med folkhälsa i landstinget var ytterst stimulerande. Vi hade möjligheter att anställa nya hälsoplanerare som också bidrog till att få fart på det kommunala arbetet. Miljöfrågor och kanske framför allt arbetsmiljöfrågor fick en stark ställning inom folkhälsoarbetet. Under denna tid började vi stödja det som sedan har utvecklats till ”Ansvarsfull alkoholservering”. Vi jobbade mycket med att ta fram ett bättre data- och kunskapsunderlag bland annat för att kartlägga de stora hälsoklyftorna i Stockholmsregionen. Vi initierade ett program för att förbättra kvinnors hälsa. Det internationella folkhälsoarbetet började ta fart. Vi deltog med full kraft i WHO:s Healthy Cities-projekt. I samband med Sveriges EU-inträde ansökte vi om och fick uppdraget att samordna ett stort EU-projekt, Megapol, med deltagande av en rad huvudstadsregioner i Europa. Vi startade ett bilateralt samarbete med S:t Petersburg som gav en skakande inblick i den ryska hälsoproblematiken. Målet för samarbetet var bland annat att bygga en fungerande primärvård vilket var en mycket bra tanke. Tyvärr var de motverkande krafterna alldeles för starka.
Alla erfarenheter från denna period var inte positiva. Sjukvården var inte särskilt benägen att börja jobba förebyggande. Det fanns ett motstånd bland klinikchefer, administratörer och en del politiker mot förebyggande arbete som ansågs ta resurser från värdefulla höftledsoperationer. Man var inte särskilt benägen att ta till sig kunskaper om värdet av prevention.
Sjukvården är en organisation med låg förändringsbenägenhet och en bristfällig förmåga att ta till sig ny kunskap. Det finns flera orsaker till detta.
Den viktigaste tror jag är att sjukvården i stor utsträckning är professionellt styrd av olika specialistföreträdare som är duktiga på att utveckla sin specifika verksamhet men som har svårt att se helheten och har en svag motivation när det gäller att medverka till åtgärder som skulle minska efterfrågan på deras verksamhet. I och med att man under mottot att minska byråkratin bidragit till att försvaga den administrativa styrningen finns det inte någon balanserande kraft som kan driva helhetsintressena.
Sjukvårdens målsättning är oklar. Målet borde naturligtvis vara att bidra till att förbättra befolkningens hälsa men något sådant mål ställs inte upp i praktiken och finns inte med i de uppföljningar som görs. Istället ser man ofta sjukvården som en serviceorganisation som skall ge så mycket vård och behandling som möjligt för pengarna och där köerna skall hållas så korta som möjligt. Valfriheten har paradoxalt blivit viktigare än att man skall ha något bra att välja på.
Bakom de åtgärder som vidtas ligger sannolikt en föreställning att mer resurser till vården automatiskt ger ökad hälsa. Detta är bevisligen inte sant. Tittar vi på de ledande industriländerna i OECD finns det inget säkerställt samband mellan sjukvårdsutgifter och folkhälsa. Hur pengarna används och faktorer utanför hälso- och sjukvården har större betydelse.
Sjukvårdsdebatten borde därför i högre grad handla om sjukvårdens innehåll och målsättning än om dess organisationsformer och styrsystem.
Fortsättningen:
Quote:Jag skulle vilja sammanfatta mina erfarenheter från denna tid i två lärdomar:Sjukvården måste ha befolkningens hälsa som mål och detta mål bör följas upp systematiskt och vara vägledande för dess organisation
Huvuddelen av de faktorer som påverkar folkhälsan finns utanför hälso- och sjukvården
Den senare lärdomen fick jag stor nytta av när jag deltog i den Nationella folkhälsokommittén, som tillsattes av regeringen 1997. För första gången formulerade vi då mål för folkhälsopolitiken i termer av folkhälsans bestämningsfaktorer, vilket medförde att folkhälsopolitik blev en central del av den allmänna politiken. Så länge man formulerar målen för folkhälsoarbetet i sjukdomstermer, exempelvis att minska hjärtinfarkterna med en fjärdedel, kan visserligen de flesta instämma i målet men det ger inte särskilt mycket vägledning när det gäller att komma dit. Börjar vi däremot diskutera vilken betydelse om ojämlikhet, social otrygghet, arbetslöshet, bristande tillgänglighet och yttre miljö har för hälsan handlar det om saker som kan och skall påverkas av politiska beslut.
Problemet är naturligtvis att de som utformar den ekonomiska politiken, kulturpolitiken och miljöpolitiken, för att ta några exempel, inte är särskilt benägna att tänka i hälsotermer eller att se hälsokonsekvenserna av de beslut som de fattar. För att uppnå detta krävs ett omfattande kunskapshöjande och opinionsbildande arbete.
Den arbetsmetod som man valde inom Nationella folkhälsokommittén kom att underlätta politikens genomförande. Viktigt var att man tog god tid på sig och lyssnade noggrant på sakkunniga, forskare och olika intressegrupper. Det andra som i hög grad var ordförandens förtjänst var att man under hela arbetet försökte uppnå så bred politisk konsensus som möjligt kring de nationella folkhälsomålen som visat sig robusta och också överlevt ett regeringsskifte hittills.
Samtidigt är det uppenbart att vi inte nått ända fram när det gäller att implementera folkhälsopolitiken. Skall man få fullt genomslag för folkhälsomålen räcker det inte med att myndigheter får i uppdrag att samarbeta; det krävs också en stark politisk vilja som genomsyrar hela regeringsarbetet. Dit har vi inte nått vare sig under den föregående eller under den nuvarande regeringen.
Intressant nog har det varit lättare att få genomslag för folkhälsoarbetet lokalt. En förklaring till detta är sannolikt att det som vi ser som hälsans viktigaste bestämningsfaktorer är mer gripbara inom den kommunala verksamheten där man har ett mer direkt ansvar för människor dagliga levnadsförhållanden och förfogar över fler instrument att påverka levnadsvanor.
Lärdom: En lyckosam folkhälsopolitik kräver en stark politisk vilja på central regeringsnivå
Lärdom: Folkhälsoarbetets tyngdpunkt måste ligga i det lokala arbetet
1999 lämnade jag landstingspolitiken och fick jobb som generaldirektör för Folkhälsoinstitutet. Det var väldigt lätt för mig att säga ja till det bud som jag fick från regeringen. Jag hade jobbat mycket både med folkhälsa på regional nivå och med att utforma den nationella folkhälsopolitiken. I detta arbete såg jag en viktig roll för Folkhälsoinstitutet. Skall man ha en nationell politik uppbyggd på ganska allmänna mål måste målen göras operationella och en myndighet måste följa upp målen. Detta krävde dock en förändrad inriktning av institutets arbete. Lyckligtvis hade regeringen, innan jag fick jobbet, tillsatt en organisationsutredning som arbetade med ett likartat förändringskoncept. Det var ingen lätt process att anpassa institutets organisation och inriktning till den nya folkhälsopolitiken. Jag tror att vi kom en god bit mot målet men vi tyvärr hade vi inte fullt ut det politiska stöd som krävs för en verkligt framgångsrik nationell folkhälsopolitik. Jag tror också att vår position hade varit starkare om det krav som jag framförde i Nationella folkhälsokommittén på att den nationella folkhälsostatistiken skulle överföras från Socialstyrelsen till Folkhälsoinstitutet hade genomförts.
Jag tycket fortfarande att det är orimligt att Socialstyrelsen har i uppdrag att lägga fram en folkhälsorapport medan Folkhälsoinstitutet har ansvaret för den folkhälsopolitiska rapporten. Det räcker med en rapport som följer upp folkhälsan och dess bestämningsfaktorer och självklart skall Folkhälsoinstitutet ha ansvar för denna samlade rapport. Den nationella folkhälsoenkät som jag varit med om att lägga grunden till och en förbättrad statistik på andra områden utgör en bra grund för en sådan rapportering.
Under jobbet som generaldirektör har jag gjort en rad lärdomar och jag skall nöja mig med att försöka diskutera några av de viktigaste:
Ett lyckokast var att vi inledde ett samarbete med en grupp historiker som vi lät skriva folkhälsoarbetets svenska historia. Att studera folkhälsans historia stämmer både till ödmjukhet och är en källa till inspiration. Vi lär oss att hälsoupplysning inte är en modern uppfinning utan bedrevs redan på 1700-talet med predikstolen och almanackan som hjälp, sannolikt ett betydligt effektivare kommunikationsredskap än många av dagens webbportaler och glättade broschyrer.
Lärdom: Många bra tankar på folkhälsoområdet har tänkts tidigare, lär av historien!
Vi lär oss att alla tiders effektivaste folkhälsointervention var den allmänna smittkoppsvaccineringen i början av 1800-talet som på några få år reducerade dödligheten i denna sjukdom från 12 000 per år till några enstaka dödsfall. Den därnäst effektivaste interventionen är säkert motbokssystemet.
Vi lär oss att förutsättningen för ett effektivt folkhälsoarbete är en fungerande och tillförlitlig befolkningsstatistik. Det är först när man har en bra statistik som man kan följa hälsoskillnader mellan befolkningsgrupper, se vad som är riskmiljöer och följa effekten av de insatser som görs. Den lärdomen är i högsta grad giltig också för dagens värld. Studerar vi de delar av världen där hälsoutvecklingen inte vill ta fart är det just bristen på tillförlitliga data och bristen på en effektiv social organisation som är några av den mest utmärkande dragen. Det är också av detta skäl som man måste beteckna Statistiska Centralbyråns beslut att lägga ner de årliga ULF-undersökningarna något som brukar anses som värre än ett brott, nämligen en dumhet.
Ytterligare en lärdom är att de stora folkhälsoinsatserna sällan genomdrivits uppifrån av den centrala statsmakten. Det är precis tvärtom. Folkhälsoinsatserna har genomdrivits av engagerade folkrörelser, aktiva kommunalpolitiker och engagerade nykterhetskämpar ofta i strid både mot statsmaktens företrädare och mot det medicinska etablissemanget. Folkhälsoarbetet har varit ett viktigt inslag i den demokratiska frihetskamp som skapat det moderna Sverige ofta i strid mot starka kommersiella intressen. Här ser vi också det viktigaste skälet till att folkhälsoarbete är kontroversiellt.
En annan viktig lärdom är att folkhälsopolitiken idag är global. När vi satt i den Nationella folkhälsokommittén trodde vi fortfarande att det skulle gå att föra en nationell alkoholpolitik. Delvis var vi missledda av debatten i samband med Sveriges EU-inträde då man försäkrade oss att detta inte skulle förändra politikens förutsättningar.
Nu vet vi bättre. Alkoholpolitiken är bara ett av flera områden där den internationella utvecklingen påverkar våra handlingsmöjligheter. Motmedlet är naturligtvis ett internationellt folkhälsosamarbete. Tyvärr måste vi konstatera att ohälsans krafter har varit bättre på att organisera sig globalt än hälsans. Den internationella alkoholhanteringen domineras av ett fåtal stora aktörer vars makt överträffar många enskilda staters.
På livsmedelsområdet ser vi en hälsofarlig jordbrukspolitik som både bidrar till övervikt bland växande grupper samtidigt som andra hålls nere i svält. Vid internationella handelsöverenskommelser i WTO:s regi väger hälsoargumenten fortfarande lätt. Tvärtom ses hälso- och sjukvård och nyttigheter som är nödvändiga för hälsan som handelsvaror som skall underkastas marknadens lagar vars förnuft det idag finns ännu större anledning att ifrågasätta än tidigare.
I den svenska folkhälsopolitiken utgår vi från ett rättighetsperspektiv på hälsa som också har ett stöd i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter från 1948. Rättighetsperspektivet är ganska självklart i svensk hälsodebatt. Om människor drabbas av sjukdom på grund av avsaknad av vård eller specifika förebyggande åtgärder anses detta som mycket allvarligt. Vi har vant oss vid att se en god folkhälsa som ett uttryck för att vi lever i ett någorlunda anständigt välfärdssamhälle.
Detta synsätt råkar in i allvarliga problem när vi ser utvecklingen i ett internationellt perspektiv. De globala hälsoskillnaderna är ofantliga. Det finns fortfarande delar av världen som befinner sig på samma nivå som Sverige befann sig på under 1700-talet om man ser till spädbarnsdödlighet och medellivslängd. Självklart rör det sig inte om några exakta jämförelser eftersom dålig hälsa går hand i hand med en bristfällig hälsostatistik. En slutsats som man kan dra av tillgängliga data är att skillnaderna i medellivslängd snarare har ökat än minskat efter 1980 efter att dessförinnan ha minskat under några decennier. Marmotkommissionen påpekar att en kvinna som växer upp i Japan kan räkna med att få uppleva 42 extra levnadsår jämfört med en kvinna i Lesotho. Vi behöver inte gå längre än till andra sidan Östersjön för att uppleva orimliga hälsoskillnader. En svensk man kan se fram mot 20 extra levnadsår jämfört med sin ryske motsvarighet.
Det riktigt upprörande är det idag finns kunskaper som inte fanns på 1700-talet och som innebär att hälsotillståndet i många fattiga länder skulle kunna förbättras med mycket måttliga resursinsatser. 200 miljoner barn drabbas av tillväxthämningar som får betydelse för hela deras fortsatta liv. Orsaken är ofta av en brist på enskilda näringsämnen och en mycket måttlig omfördelning av jordens livsmedelsproduktion räcker väl till för att lösa hela problematiken. Tidskriften Lancet konstaterade tidigare i år att frågan inte ens står på dagordningen när man diskuterar internationell resursfördelning eller handels- och jordbrukspolitik på internationell nivå.
Marmotkommissionen diskuterar också pengar när man tar upp det faktum att 300 miljarder dollar skulle räcka till att föra hela världens befolkning över fattigdomsgränsen på 2 dollar per person. Detta är, om man skall tro ekonomipristagaren Joseph Stiglitz, omkring en tiondel av de totala kostnaderna för Irak-kriget. Jag måste erkänna att det räkneexemplet kvarlämnar en viss osäkerhet om vem det egentligen är som står för terrorismen i dagens värld.
Nu är det inte tillräckligt med bara pengar och kunskap, även om det för oss en bra bit framåt. Skall vi dra lärdom från svensk historia är det också viktigt med social organisation. Ibland intar vi en överlägsen position och konstaterar att korruption och bristande följsamhet till våra demokratiideal är ett stort problem i många fattiga länder men glömmer bort att detta har ett starkt samband med att den europeiska kolonialismen på många håll bröt sönder de sociala strukturerna. Något som varit ödesdigert för hälsoutvecklingen i många fattiga länder är den enorma skuldsättningen och kravet från långivare att man skall göra nedskärningar som drabbar fri skolutveckling och basal hälso- och sjukvård under den förskönande omskrivningen ”strukturell anpassning”. Man kan tänka sig vad resultatet hade blivit för den svenska samhällsutvecklingen om utländska långivare på 1870-talet hade krävt att vi skulle avskaffa den allmänna folkskolan och avskeda alla barnmorskor och provinsialläkare.
Därför är det djupt tragiskt att den satsning på en basal primärvård som utlinjerades på WHO:s konferens i Alma Ata i före detta Sovjetunionen 1978 aldrig kom att få genomslag annat än på några enstaka håll, i ganska olikartade länder som Kuba, Sri Lanka, delstaten Kerala i Indien och i en del afrikanska stater innan sjunkande råvarupriser slog sönder deras ekonomi. Länder som satsade på denna utvecklingsmodell har haft en långt gynnsammare hälsoutveckling än andra länder på motsvarande ekonomiska utvecklingsnivå.
Den förhärskande principen från olika biståndsorganisationer blev istället att man skulle satsa på så kallade vertikala program där man arbetade med enstaka sjukdomar exempelvis Malaria och AIDS utan att försöka påverka de grundläggande sociala strukturerna. Resultatet har i en del fall blivit öar av högteknologisk sjukvård som vänder sig till ett privilegierat fåtal samtidigt som hälsoproblemen för stora grupper förvärras.
Ett närmast perverst hälso- och sjukvårdssystem som Folkhälsoinstitutet genom ett regeringsuppdrag kommit i beröring med är det sydafrikanska. Där finns en privat välutrustad, försäkringsfinansierad vård som vänder sig till några miljoner människor oftast tillhöriga den vita minoriteten. Detta hälso- och sjukvårdssystem förfogar över lika stora ekonomiska resurser som den offentliga vården som har att betjäna resterande mer än 50 miljoner människor.
Tyvärr är detta bara ett av otaliga exempel på den orättvisa globala hälsan och oförmågan att handskas med hälsans grundläggande sociala bestämningsfaktorer.
En sådan bestämningsfaktor är arbetsmiljön. Många av de livsmedel och varor som vi importerar framställs under förhållanden som vi får gå tillbaka till 1800-talet eller början av 1900-talet för att ha någonting att jämföra med. SALTRA och WAHSA-projekten som bedrivits av det saligen avsomnade Arbetslivsinstitutet och Folkhälsoinstitutet har syftat till att bygga upp kompetens för ett evidensbaserat folkhälsoarbete med arbetsförhållandena som utgångspunkt i samarbete med lokala universitet och myndigheter i Centralamerika och Södra Afrika. Tyvärr verkar det som om båda projekten kommer att avbrytas i förtid vilket jag ser som ett tecken på att grundläggande folkhälsotänkande inte har någon stark ställning i den svenska biståndspolitiken.
Skall man istället nämna något som är uppmuntrande när det gäller det globala folkhälsoarbetet är det just den Marmotkommission som jag nämnt vid flera tillfällen – nämligen WHO:s kommission om hälsans sociala bestämningsfaktorer som lämnade sin slutrapport den 28 augusti. Bakom denna rapport står en grupp kommissionärer som innefattar en rad respekterade politiker och vetenskapsmän. Ordförande har varit Sir Michael Marmot, en av världens ledande epidemiologer, adlad av den engelska drottningen för sina vetenskapliga förtjänster. Andra ledamöter är ekonomipristagaren Amartya Sen och Chiles tidigare president Ricardo Lagos. Svensk kommissionär har varit professor Denny Vågerö.
Rapporten konstaterar att social rättvisa bokstavligen är en fråga om liv och död. Det finns dramatiska skillnader i hälsa som är nära förbundna med graden av social utsatthet. Man konstaterar på ett mycket tydligt sätt att hälsoskillnader av denna storleksordning både mellan och inom olika länder helt enkelt inte skall få tillåtas förekomma. Man menar – och detta är verkligen något att ta fasta på och rista in i eldskrift som motto för det framtida folkhälsoarbetet – att ett samhälles utvecklingsgrad, oberoende om det är rikt eller fattigt – kan mätas i graden av folkhälsa.
Kommissionen konstaterar att hälsoskillnader som uppstår på grund av olika levnadsvillkor och på grund av hur hälso- och sjukvårdssystemen fungerar är onödiga. Därför ställer man upp målet att en jämlik hälsa är möjlig att uppnå och skall uppnås inom en generation.
Kommissionen ställer upp tre grundläggande strategier för att uppnå detta mål:
- Förbättra människors dagliga levnadsvillkor – höj hela jordens befolkning över fattigdomsgränsen, säkra alla människors tillgång till utbildning och en offentligt finansierad universell hälso- och sjukvård.
- Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser, det vill säga de strukturella faktorer som har störst betydelse för våra livsförhållanden.
- Analysera de hälsoproblem som skall angripas, följ upp och mät resultaten av de insatser som görs – detta är ett nödvändigt villkor för en framgångsrik folkhälsopolitik.
Jag tycker att dessa tre punkter är utmärkta inspirationskällor för framtidens folkhälsoarbete. Vi skall dock inte inbilla oss att det kommer att saknas motståndare.
Vill man bli älskad av alla skall man inte ta jobb om generaldirektör för folkhälsoinstitutet. Även om vår pressansvarige brukar försäkra att huvuddelen av det som skrivs om oss är positivt eller åtminstone neutralt skall det inte förnekas att den återstående minoriteten kan vara ganska ilsken. Om man bortser från vissa partsintressen som snusvännerna i Swedish Match återfinns mycket av kritiken på ledarsidan i Sveriges största morgontidning och bland en del politiker med nyliberal framtoning – viktiga att skilja från de utomordentliga socialliberaler som haft en viktig roll när det gäller den svenska folkhälsopolitikens utveckling, kanske speciellt på alkoholområdet.
Varför älskar inte nyliberaler folkhälsa? Jag tror att det är en viktig frågeställning som ger en hel del vägledning när det gäller att förstå folkhälsodebatten.
Jag tror att den första skärningspunkten handlar om ifall man skall se hälsa som en mänsklig rättighet eller som en handelsvara. Ser man hälsa som en mänsklig rättighet innebär det också en förpliktelse att genom gemensamma åtgärder se till att alla får del av denna rättighet. Tyvärr blir det också i vårt samhälle vanligare med marknadstänkande kring hälsa där vi köper mer eller mindre kvalificerade insatser för att förbättra vår hälsa på samma sätt som vi, beroende på inkomst, kan välja att köpa skor eller skjortor i olika kvalitet och prisnivå.
Den andra skärningspunkten handlar om synen på marknaden och dess förmåga att lösa grundläggande fördelningsproblem och därmed också hälsoproblem. Detta är ingen ny diskussion. Redan i industrialismens barndom motsatte sig de dogmatiska marknadsförespråkarna förbud mot barnarbete, arbetarskydd och sanitära reformer eftersom det skulle störa utbudet av arbetskraft. Lyckligtvis fanns det på den tiden förnuftiga politiker, ofta påverkade av ett tryck underifrån som insåg att skyddslagstiftning och bättre hygien faktiskt var något som befordrade både social och ekonomisk utveckling.
Tyvärr har övertron på marknadskrafterna återkommit i dagens mer globaliserade värld, även om den väl fått en viss knäck de senaste veckorna. Folkhälsoinsatser ses ibland som handelshinder eller störande inslag i marknaden. Reformpolitik är ibland synonymt med att lyfta bort välfärd och skyddslagstiftning. Det finns en övertro på att en del av marknadens rikedomar (om det finns något kvar av dem) skall droppa ner också på de fattiga och sjuka. Som framgår bland annat av de data som presenterats i Marmotkommissionens rapport finns det ingenting som tyder på att den teorin är riktig.
Däremot hopas beläggen för att det motsatta sambandet gäller. Grundläggande social välfärd, ett bra utbildningssystem, tillgång till basal hälso- och sjukvård och en bra folkhälsa innebär att fler kan jobba, medför att produktiviteten ökar och att den internationella konkurrenskraften förstärks. Ett starkt Folkhälsoinstitut är bra för Sverige!
Den tredje och sista skärningspunkten handlar om individen kontra samhället och staten. Folkhälsoinsatser utmålas som något som innebär förmynderi från myndigheter mot individen och berövar människor deras möjlighet att ta ansvar för sitt eget liv och sin egen hälsa.
Avslutningen:
Quote:Självklart har vi som företräder folkhälsointressen inget emot att människor tar ansvar, tvärtom är detta mycket berömvärt men det finns begränsningar i möjligheten att ta ansvar för hälsan.För det första kan vi konstatera att en rad hälsorisker ligger utanför individens kontroll och möjlighet att ta ansvar. Luftföroreningar, fattigdom och inkomstojämlikhet är bara några exempel på hälsorisker som ligger utanför den enskilde individens kontroll. När det gäller beroendeskapande substanser som alkohol, tobak och narkotika har jag tidigare påpekat den starka inskränkning som råder när det gäller möjligheten att ta ansvar.
I själva verket handlar demokratins genombrott i Sverige till stor del om att företrädare för folkrörelser erövrade platser i parlamentariska församlingar på lokal, regional och nationell nivå och drev igenom social skyddslagstiftning, restriktiv alkoholpolitik, förbud mot barnarbete, grundläggande arbetarskydd – för det mesta i strid mot de gamla makthavarna som just brukade åberopa individens frihet eftersom de på grund av sin privilegierade ställning inte hade något större behov av en skyddslagstiftning.
Jag tror denna motsättning fortfarande gäller. Likaväl som det skall finnas individuell frihet skall det också finnas en rättighet att med demokratin som medel skapa ett solidariskt samhälle där människor slipper utsättas för onödiga hälsorisker och där alla har samma rätt till bästa möjliga hälsa.
Med andra ord – jag har känt mig stolt över att företräda en myndighet som har folkhälsa som målsättning. Den ärofulla uppgiften kan jag nu överlämna till min efterträdare. Jag skall fortsätta att jobba för en bättre folkhälsa – nu utan att behöva underkasta mig de restriktioner och etikettsregler som man måste ålägga sig som statstjänsteman även om jag till naturen är ganska försynt och lågmäld.
Det finns fortfarande mycket att göra. Vår tids stora hälsorisk är den ojämna fördelningen av makt, naturresurser, tillgång till hälsovård och utbildning, pengar och inflytande som vi ser både globalt och i vårt eget land och som berövar många människor många hälsosamma levnadsår som skulle kunnat användas till att klappa katter, träffa barnbarn, läsa bra böcker, odla rosor eller varför inte kämpa för social rättvisa.
Med andra ord, arbetet går vidare även om rollinnehavarna byter plats.
Tack för den här tiden!
[http://www.fhi.se/templates/Blog/Blog.aspx?id=9451&BlogBeginDate=2008-10-01 Läs hela inlägget i Gunnars blogg…]
- You must be logged in to reply to this topic.
