- This topic is empty.
-
Posts
-
Tack för artikeln och ursäkta ett mycket sent svar. Jag har haft mycket jobb och har helt enkelt inte hunnit titta på den förrän nu.
Jag tycker artikeln visar på flera intressanta inslag som pekar på hur diskprotrution kan ge upphov till ryggsmärta. När det gäller de fysiologiska förklaringsmodellerna på hur en diskprotrution kan påverka nervrötterna eller duran har jag inget att invända.
Det finns däremot flera svagheter i studien som gör det svårt att dra några generella slutsatser om akut ryggsmärta.
För det första säger sig författarna vilja undersöka akut ryggsmärta. Någon närmare definition av akut ryggsmärta finns inte. Inklutionskriteriet för deltagande är akut ryggsmärta upp till 4 månader vilket gör att man inte vet om patienterna haft ont i en eller 16 veckor. Enligt min erfarenhet är det ofta stor skillnad på akut uppkommen ryggsmärta (1-2 veckor) mot ryggsmärta som varat eller utvecklats under lång tid och blivit kronisk.
Studien säger sig inte undersöka diskbukningar, utan mer uttalade protrutioner/extrutioner med eller utan sekvester, vilket jag tolkar som mer åt diskbråckshållet. Detta betonar jag eftersom vår diskussion kretsat just kring diskbuktningar och behandling av dessa. Diskpåverkan i from av diskbråck är en helt annan diskussion.
Studien omfattar också små grupper med 9 deltagare vilket ger ett dåligt underlag för att dra generella slutsatser. Jag tycker också att man gjort ett stort misstag som inte inkluderat en frisk försöksgrupp för att göra jämförelser av MRT-bilderna mellan grupperna. Detta skulle vara en mycket enkel åtgärd som skulle kunna ge en referens till hur ländryggens utseende skiljer sig mellan sjuka och friska individer.
Anledningen till att detta inte gjorts är antagligen att det skulle motsäga författarnas resultat. Ländryggen är den del av columna som löper störst risk att drabbas av degeneration. Det är därför mycket vanligt att diskarna i medelåldern börjar uppvisa tecken på förslitning. Hos vissa människor medför detta naturligtvis problem i form av smärta och minskad rörlighet, men långt ifrån alla. Många personer har uttalade förslitningar utan att ha några som helst symtom. Bilden av vad som orsakar smärtan skulle antagligen inte bil lika tydlig som den här studien vill påvisa.
En person i medelåldern utan ryggsmärta kan ha liknande förslitningar som en person med akut ryggsmärta eftersom förslitningarna mer eller mindre alltid finns där. Det är därför enligt min mening svårt att säga att det alltid är diskdegenerationen som gett upphov till smärtan.
SLR är som bekant ett trubbigt redskap för att bedöma en funktionsnedsättning. Det är oftast nödvändigt att använda flera olika provokationstester för att lokalisera smärta. Detta gör ofta att man får en eller flera differentialdiagnoser. Det hade därför varit intressant och se om de patienter som visade negativt SLR skulle ha fått positiva svar på andra tester.
Jag tror att det är väldigt naivt att tro att all ryggproblematik skulle bero på diskproblematik. SI-ledsdysfunktion, meniskoider, muskelinflammation, somato-viceralsmärta, muskulär spasm m.m. är vanliga problem som alla kan alla ge ländryggssmärta.
Om man tittar på bröstryggsmärta är utgångsbilden ofta en helt annan. Där finns sällan diskdegeneration. Det skulle med utgångspunkt från din ”disk-teori” vara mer intressant att göra en studie som denna på bröstryggssmärta. Som jag tidigare sagt kan också ryggsmärta upplevas från andra ställen där varken diskar eller dura finns, t.ex. SI-led eller C0-C1. Hur ska den smärtan förklaras?
Jag är fortfarande intresserad (speciellt mot bakgrund av artikeln) av att höra hur du diagnostiserar en diskbukning, exakt hur den lokaliseras och hur du justerar tillbaka denna?
Har du funderat kring det jag frågade om uncovertebrallederna?
Jag valde att inte svara på ditt tidigare inlägg då jag ville vänta tills du hade läst studien. Jag kommer dock att svara på detta ditt senaste inlägg när jag har tid. Har för närvarande fullt upp med sista arbetet i en kurs i idrottsmedicin så jag hoppas även du har tålamod att vänta på mitt svar.
Tar upp den här gamla tråden eftersom det skulle vara intressant att få ett svar på de frågor jag ställt tidigare i den här tråden. Vet inte om du är kvar här Haskan eller om det är någon annan som läser detta som känner honom. Det skulle vara roligt om du hade lust att svara på frågorna som jag ställt till dig.
Mvh
Jag har inte varit inne här på evigheter. Har fullt upp med magisterutbildning (planerar en studie just nu), utbildning i ortopedisk medicin och samtidigt så jobbar jag heltid. Får se om jag får lust att återuppta diskussionen vid ett senare tillfälle.
Jag har inte bett om att driva diskussionen vidare. Vi arbetar uppenbarligen efter olika teoretiska modeller och vi kan därför vara överens om att vi inte är överens. Det jag däremot hade hoppats var att få svar på dom enkla frågor jag ställt i mina tidigare inlägg (frågan om uncovertebrallederna kan du hoppa över).
Det jag framför allt undrar är hur du diagnostiserar en diskbuktning, hur du lokaliserar denna och hur du går tillväga när du justerar tillbaka buktningen?
Det behöver inte vara någon lång redogörelse över ett helt behandlingssystem, utan bara en kort beskrivning av hur man går tillväga när man diagnostiserar och behandlar en diskbuktning.
Rufus wrote:Jag har inte bett om att driva diskussionen vidare. Vi arbetar uppenbarligen efter olika teoretiska modeller och vi kan därför vara överens om att vi inte är överens. Det jag däremot hade hoppats var att få svar på dom enkla frågor jag ställt i mina tidigare inlägg (frågan om uncovertebrallederna kan du hoppa över).Det jag framför allt undrar är hur du diagnostiserar en diskbuktning, hur du lokaliserar denna och hur du går tillväga när du justerar tillbaka buktningen?
Det behöver inte vara någon lång redogörelse över ett helt behandlingssystem, utan bara en kort beskrivning av hur man går tillväga när man diagnostiserar och behandlar en diskbuktning.
Tyvärr har du inte förklarat den modell du använder dig av vilket hade varit intressant, men jag kan ju knappast tvinga dig.
I anamnesen söker man efter durala symptom och i status söker man efter durala tecken. Vilka dessa är beror på vilken del av columna som undersöks. I ländryggen är de durala testerna SLR och N. femoralis stretch, men det förklaras i studien, och likaså hur man ibland kan nivåbestämma lumbalt. I status söker man även efter ett partiellt artikulärt mönster. Ett fullt artikulärt mönster är motsvarigheten till ett kapsulärt mönster. Ett fullt artikulärt mönster är inskränkt extension och sidoböjningar, men full flexion. Ett partiellt artikulärt mönster behöver dock ej automatiskt betyda att orsaken är en diskodural konflikt.
Diffdiagnostik i ländryggen är bla det stenotiska konceptet (spinal stenos, lateral recess), det ligamentära konceptet (facettled, skada på det iliolumbala ligamentet), posturalt syndrom, SI-led, höft.
Behandlingar jag använder vid diskodurala konflikter inkluderar manipulation, mobilisering (samma tekniker som vid manipulation fast man oscillerar bara i ytterläget), McKenzieövningar och traktion.
Vill du ha statusblad jag gjort på de grundstatus som används i OMI kan jag mejla de till dig.
Som jag skrivit tidigare föredrar jag att förklara ryggsmärta utifrån en neuromuskulär och biomekanisk förklaringsmodell. Om du vill fördjupa dig i detta kan du t.ex. läsa: Seaman D. R., Winterstein J.F., ”A Novel Term to Describe the Neuropathophysiological Effects of Joint Complex Dysfunktion. A Look at Likely Mechanisms of Symptom Generation”, J Manipulative Physiol Ther 1998;21(4):267-280.
Det finns också en del böcker som t.ex Cramer G.D, Darby S.A, 2005, Basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord and ANS, second edition, Mosby Inc., USA, ISBN 0-323-02649-4 eller Haldeman S. 2005, principles and practice of chiropractic, third edition, The Mcgraw-Hill Companies, Inc., USA ISBN 0-07-137534-1.
Exakt vad som ger upphov till ryggsmärta låter jag vara osagt eftersom det råder oenighet om detta inom ryggforskningen. Det som är mer intressant är vilka predisponerande faktorer som leder fram till dessa smärttillstånd. Framförallt ser jag en stark koppling mellan kroppssterotypier och segmentell dysfunktion. Som jag nämnt ovan kan segmentell dysfunktion beskrivas i termer av hypo- eller hypermobilitet. Genom att justera ett hypomobilt rörelsesegment skapas en neuromuskulär påverkan och en normalisering av funktionen. Exakt hur detta fungerar fysiologiskt och anatomiskt kan inte jag eller någon annan svara på idag. Troligtvis är det en kombination av flera faktorer; förändrad biomekanik, aktivering av smärthämmande system, påverkan av reflexsystem, minskad muskelspänning etc. Det är dock ganska enkelt att praktiskt demonstrera vid behandling av t.ex. ett akut lumbago. Ryggens böjning och nedsatta rörlighet är i dessa fall i sig fysiologisk och det är endast det faktum att patienten är fixerad i ett visst läge som är patologisk. Justeringen av det affekterade segmentet frigör helt enkelt rörligheten och tillåter på så sätt patienten att återgå till neutralt position. I det flesta andra (icke akuta) fall finner man hypomobilitet med leden i neutralläge och svårigheten föreligger istället att genomföra rörelse i sin helhet.
Om man använder justeringstekniker endast efter en adekvat klinisk undersökning av rörligheten och är noga med att återundersöka patienten efter behandlingen, finner man som regel att en lyckad justering normaliserar ett dysfunktionellt segment och att symtomen därvid minskas. Märk väl att denna förklaringsmodell gäller för alla leder i rörelseapparaten, även dom som inte har diskar. I fall av hypermobilitet krävs istället en förändring av kroppsstatiken. Korrigeringen av felaktig statik med en riktad rehabilitering ger ofta en lindrande effekt av patientens besvär. Vid kroniska tillstånd är det mycket vanligt att man finner både hypomobila och hypermobila rörelsesegment. En kombination av behandlingsformerna är då att föredra. Det behandlingssystem som jag förespråkar är tillämpbar på alla leder i kroppen och är därför bra exempel på att justeringstekniker har en neuromuskulär och biomekanisk påverkan. Den stora svagheten med din teori är att justeringar inte bara är verksam på columna, utan också vid behandling av i synnerhet kraniocervikala övergången, extremitetsleder, revbenen och SI-leder, där det inte finns några diskar.
Anledningen till att jag frågar om hur ni diagnostiserar och behandlar en diskbuktning är för att jag vet hur svårt det kan vara att nivåbestämma en segmentell dysfunktion, speciellt i ländryggen vid akuta tillstånd. Att avgöra en ev. diskbuktnings exakta läge under inverkan av sådan muskulär spasm och rörelsesmärta hos en patient anser jag vara högst osannolikt. Därför tror jag inte heller på tanken att kunna justera tillbaka en diskbuktning i ett sådant tillstånd. En annan motivering till den slutsatsen är att det är svårt att uppnå sådan specificitet i en ländryggsjustering att det skulle kunna påverka disken i en bestämd riktning. Justeringar i ländryggen involverar vanligtvis minst ett par segment (beroende på hur duktig man är på att justera). Generellt anser jag att Kiropraktorer är bättre på att justera än sjukgymnaster, beroende på att vi är skolade i detta redan från första året i vår femåriga utbildning. Och jag kan utan tvekan säga att det är väldigt få kiropraktorer som skulle våga säga att dom kan påverka en disk i en specifik riktning med justering. Justeringar kan vara specifika på det sättet att man kan påverka ett segment i flera rörelseriktningar (rotation, lateraflexion, extension, flexion) men högst osannolikt enskilda anatomiska strukturer
Haskan wrote:Ditt påstående är redan motbevisat eftersom man har sett att så faktiskt kan ske. Sen är du naturligtvis fri att ignorera det eller kalla mig för lögnare. Det är dock ett sidospår i diskussionen som varken verifierar eller falsifierar någon av förklaringsmodellerna.Jag har nu läst studien och jag ser inte hur den har något som helst att göra med vår diskussion. Ingen av manipulationerna gjordes under samtidig traktion eller över flera segment samtidigt så resultaten är svåra att applicera på de tekniker jag själv använder.
Avseende radikulopatier råder det konsensus och har gjort så länge. Din förklaring ovan går dock emot konsensus och ffa den forskning som gjorts på diskbråck bla här i Sverige sedan mitten på 90-talet då man påvisade att det finns ämnen i nucleus som kan inducera en inflammation av nervroten. Faktum är att om någon påstår att de kan bota en radikulopati med manipulation är det kraftig kvacksalverivarning. Man riskerar då att skadas. Jag har själv haft en patient som fick ett diskbråck av en manipulation utförd av en kiropraktor. Kiropraktorn ifråga hade ignorerat patientens neurologiska symptom.
Kan du förresten definiera ”segmentell dysfunktion”? Låter som ett OMT-begrepp.
Sen tycker jag att vi har snöat in alldeles för mycket på just manipulationer då det bara är en av många olika behandlingsmetoder som kan vara effektiva. Mer intressant är då att diskutera orsakerna till smärta från columna.
Jag inbjuder dig att fortsätta diskussionen i PM om du är intresserad. Skulle dock vilja veta vilken medicinsk utbildning du har då sådana här mer akademiska diskussioner sällan är särskilt givande om det är en lekman man diskuterar med.
En kiropraktor kan omöjligt orsaka ett diskbråck, dels för att det är omöjligt att komma upp i de krafter som krävs och dessutom med samtidig kompression/flexion/rotation. En justering görs ju alltid i neutralt eller distraherat läge. Vad som händer är att Var och varannan människa går omkring med både täckta och otäckta diskbråck eller fri sekvetrering m. eller utan symptom. kring detta är det oftast ett muskelförsvar eller annan hypertonus som försvarar detta område. Om då patienten är symtomfri för stunden med inga neurologiska/motoriska eller sensoriska symptom eller parastesier, hyporeflexi m.m. så kan man släppa på detta muskelförsvar och vips så blir det en mekanisk nervrotspåverkan som även accenturerar i en kemisk sådan från nucleus och så har man ”orsakat” patientens discbråck. jag har inte någon gång hört från varken sjukvårdspersonal såsom läkare/oroped eller biomekaniker att ngn kiropraktor el. liknande kan ha skapat diskbråcket. Däremot har kritik utförts för att ha missat symtomen på diskbråck – sedan behandlat området och skapat en relaxation. Att behandla hypermobila segment i en kompression/rotation/flexion görs ej om man är legitimerad Kiropraktor och ffa inte i unilateral post-lat riktning dvs in i nervroten.
- You must be logged in to reply to this topic.
